No SNS, 930 mil utentes somam 41% dos gastos em saúde Maior fatia dos gastos do SNS vai para apenas 9% dos utentes. Estrati cação pelo risco visa “alocação racional” dos recursos Começou a ser implementada pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) em 2024 e tem vindo a desenvolver-se. A estratificação da população pelo risco clínico tem permitido fazer um retrato da população tendo em conta a carga de doença. Em 2024, “cerca de 9% dos utentes” 928 mil pessoas foram “caracterizadas como sendo de risco clínico alto ou muito alto”. Embora sejam uma pequena fatia dos mais de dez milhões de residentes, “representam 41% dos gastos em cuidados de saúde, considerados para efeitos de estratificação da população pelo risco”. Portugal “é o primeiro país a conseguir proceder à estratificação do total da população inscrita no seu SNS”, destaca a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). A ferramenta “surgiu como resposta estruturante aos desafios actuais do sistema de saúde nomeadamente o envelhecimento da população, a mudança dos padrões epidemiológicos e a crescente pressão sobre os recursos disponíveis”. Com base neste modelo, que reparte a população em quatro subgrupos tendo em conta a carga de doença risco muito alto, alto, moderado e baixo , é possível “conhecer com maior detalhe as necessidades reais dos cidadãos, segmentando a população em grupos com características e níveis de risco semelhantes, o que é essencial para planear cuidados mais adequados, eficientes e sustentáveis”, defende a ACSS. E que retrato da população nos dá? O mais recente é feito com dados de 2024 (10,6 milhões de utentes) e mostrou que perto de 241 mil utentes foram identificados como de risco muito alto, 687 mil de risco alto, 3,9 milhões de risco moderado e 5,5 milhões de pessoas de risco baixo. É o grau de complexidade e a perspectiva de cuidados de que precisam nos centros de saúde e hospi-tais que leva a esta subdivisão. Por exemplo, o grupo de risco mais elevado serão sobretudo pessoas com doenças crónicas, muitas vezes mais do que uma, e tendencialmente mais velhas. A complexidade eleva também a despesa associada. Por exemplo, segundo os dados da ACSS, o custo médio por utente de muito alto risco ronda os sete mil euros, mas desce para 2600 no grupo de risco alto. No moderado, o custo médio não chega a mil euros e cada utente de risco baixo representa, em média, 208 euros. Ou seja, em 2024, de um total de custos de 8,5 mil milhões de euros contabilizados para a estratificação pelo risco (despesas com consultas, internamentos, urgências, cirurgias, mas há outras despesas que ainda não estão integradas), os utentes de risco clínico alto ou muito alto representam uma despesa de 3,5 mil milhões de euros (41%). Já os 37% de utentes de risco clínico moderado, “representam 45% dos gastos” 3,8 mil milhões de euros e a restante fatia de utentes (cerca de 54%) classificada como sendo de risco clínico baixo, representa “14% dos gastos em saúde” quase 1,2 mil milhões de euros. A primeira caracterização da população pelo risco foi feita com dados de 2019. Um intervalo de cinco anos e com uma pandemia pelo meio mostram que a população inscrita no SNS cresceu e que, à excepção do grupo de risco baixo, todos os outros aumentaram. Ou seja, os 41% de população entre risco muito alto e moderado passaram a 46%, o que poderá indiciar uma população um pouco mais doente e mais velha, tendencialmente a precisar de mais cuidados. Ajustar recursos Tal como explicou, em 2024, o então secretário de Estado da Saúde Ricardo Mestre, este trabalho de estratificação pelo risco permitiu atribuir a cada subgrupo um peso relativo, que traduz a complexidade desses utentes. Por exemplo, com base nos dados de 2024, o peso relativo médio dos utentes de risco muito alto é de 8,8. Ou seja, estas pessoas terão oito vezes mais necessidade de cuidados do que um utente padrão, cujo peso relativo será 1. Com este retrato da população nas mãos, é possível obter um Índice de Risco Ajustado por unidade local de saúde (ULS). Disto e do número de inscritos resulta a capitação ajustada atribuída a cada uma das unidades de saúde que já contribui para o financiamento. Neste âmbito, esse valor para cada ULS “pode flutuar consoante o aumento/redução do risco clínico da sua população inscrita, sendo um dos objectivos finais da utilização da estratificação da população pelo risco obter um melhor estado de saúde das populações”, explica a ACSS. A estratificação da população pelo risco, “ao permitir ajustar recursos às necessidades em saúde da população, constitui-se na actualidade como uma peça basilar para orientar e apoiar a organização da prestação de cuidados no SNS em ULS (que integram cuidados saúde primários e hospitalares)”, reforça a ACSS. Ao “introduzir uma nova lógica de gestão baseada no perfil de saúde dos utentes”, esta ferramenta permite “antecipar necessidades futuras, priorizar intervenções nos grupos de maior risco, prevenir agravamentos da doença e reduzir internamentos evitáveis”. Ao mesmo tempo, “contribui para uma alocação mais racional dos recursos humanos, materiais e financeiros, reforçando a qualidade dos cuidados e promovendo maior equidade no acesso”, salienta a ACSS, que, a par de outras entidades, está a coordenar a implementação desta ferramenta a nível nacional. Na proposta de lei das Grandes Opções para 2025-2029, a meta do Governo é “garantir, até 2029, que 25% do financiamento” esteja associado a modelos de estratificação pelo risco. Ajuda nas tempestades Por parte das ULS, diz a ACSS, há o reconhecimento cada vez maior dos “benefícios de utilização” de ferramentas como esta. Além da “fotografia” da realidade local, “conseguem com essa informação melhorar o planeamento e a implementação de estratégias dirigidas ao seu contexto local, nomeadamente para elaboração dos seus planos locais de saúde”. Há já entidades “que se encontram a definir percursos assistenciais integrados ao nível, por exemplo, da saúde mental, da diabetes ou das cardiopatias com base em dados de estratificação pelo risco”. E este modelo também ajudou durante o comboio de tempestades que atingiu o país em Fevereiro, ao ser “utilizada na identificação de utentes com cuidados respiratórios domiciliários”, o que permitiu “identificar rapidamente as pessoas em risco”. Um indicador novo Existem mais exemplos a vir do terreno. A ferramenta está também a ser usada “no estudo dos grandes utilizadores de urgências, no sentido de apostar na prevenção e na definição de planos personalizados de acompanhamento destes utentes” e na “reconciliação terapêutica, através da identificação de utentes em situação de polimedicação, com a criação de consultas dedicadas e multidisciplinares”. A ACSS, que está a dar “apoio e acompanhamento das estruturas locais” na implementação desta ferramenta, dá mais dois exemplos práticos da sua utilização: “Identificação de doentes complexos, como por exemplo idosos com múltiplas comorbilidades, para os quais são definidos planos de intervenção personalizados” e a “análise detalhada” da população inscrita em cada ULS com o foco de “antecipar o agravamento de eventuais doenças ainda não registadas”. Classificando a estratificação da população pelo risco “como um vector fundamental de transformação do SNS”, a ACSS diz que o “futuro passa por consolidar e expandir este modelo, enriquecendo a informação disponível, alargando a sua aplicação e aprofundando e disseminando o uso do conhecimento gerado, com vista a melhores respostas em saúde e a uma utilização cada vez mais eficiente dos recursos públicos”. Uma das possibilidades em cima da mesa é a criação de um indicador socioeconómico. Esse estudo “encontra-se ainda em fase embrionária, carecendo de oficialização da colaboração com o INE [Instituto Nacional de Estatística]”, diz a ACSS, referindo que o seu uso “depende do nível de detalhe da informação disponível e de estudos de correlação entre este indicador e os custos em saúde”. A implementar-se, “será também uma inovação ao nível dos sistemas de saúde”. Ex-secretário de Estado Avaliação da população pelo risco deve ser “alargada ao sector social” Entrevista Ana Maia Ricardo Mestre Defende que envelhecimento populacional vai obrigar a “gestão comunitária da resposta em saúde” Ricardo Mestre, secretário de Estado da Saúde do último executivo do PS, foi um dos principais impulsionadores da estratificação da população pelo risco clínico. “São instrumentos fundamentais para que consigamos ter um sistema que responde atempadamente e de acordo com as suas necessidades concretas”, defende o ex-governante. Como é que estratificação pelo risco pode transformar o SNS? Permite que foquemos a organização do sistema em função das necessidades de saúde da população e, a partir daí, fazer um planeamento dos recursos e financiar as entidades de acordo com as necessidades da população que servem. Portanto, é um instrumento que permite planear a resposta em função das necessidades concretas das pessoas por oposição a uma lógica reactiva e baseada no tratamento. É uma peça do puzzle de reestruturação do SNS. Faz parte da mesma reforma que permitiu generalizar as unidades locais de saúde (ULS), introduzir novos instrumentos de gestão e alterar a forma como o SNS se organiza, com a criação de uma direcção executiva. Torna-se ainda mais essencial tendo em conta uma população cada vez mais envelhecida e com mais doenças crónicas? Sim, este instrumento permite ir acompanhando a evolução da população. À medida que a nossa população vai envelhecendo, o número de doenças crónicas também vai sendo cada vez mais prevalente. E estes são instrumentos fundamentais para que consigamos ter um sistema que responde atempadamente e de acordo com as suas necessidades concretas. Permite que o sistema seja também mais eficiente e mais sustentável na forma como utiliza recursos públicos que são colocados no sector da saúde. Eu acho que é também um instrumento muito importante para uma gestão mais comunitária da resposta em saúde. Por exemplo, os municípios podem ser parceiros muito importantes naquilo que é a resposta à população, combinando a informação da saúde com a que têm na área social, ambiental, da educação, e permitir ter respostas conjuntas no âmbito da promoção da saúde, dos estilos de vida, da actividade física. É uma alteração do paradigma que tem a ver com esta mudança de foco do tratamento para a prevenção. Está em estudo a hipótese de a estratificação pelo risco vir a integrar um indicador socioeconómico. Enriquecer estas ferramentas com mais informação de base populacional é o caminho natural que permite ter este planeamento mais integrado na comunidade. Diria que há espaço de melhoria na vertente da saúde e para continuar a alimentar a ferramenta com mais informação, de modo a conhecermos melhor as condições de saúde. E outro campo é alargar o âmbito desta ferramenta, nomeadamente ao sector social. Entre 2019 e 2024 aumentou a população dentro dos grupos de risco mais elevado. É um indicador de que pode haver mais pressão sobre o SNS? Diria que haverá dois efeitos. Um que pode ser conjuntural, de melhorias da informação reportada e, portanto, há uma fotografia mais adequada à realidade, e, por outro lado, haverá uma tendência de aumento das necessidades em saúde da população, fruto do que é também a evolução demográfica do país. O Governo definiu como meta garantir, até 2029, que 25% do financiamento está associado a modelos de estratificação pelo risco. Já devíamos ter chegado a este valor? Utilizar este tipo de instrumento para sermos mais racionais, transparentes e eficazes na forma como financiamos as ULS é um caminho urgente. A minha expectativa era de que pudéssemos ter este instrumento a ser utilizado na plenitude para suportar o modelo de financiamento das ULS. Tem de ser complementado com outras questões mais técnicas, mas é muito importante que seja rapidamente implementado em todo o país. Como é que se adequa aos hospitais que receber situações complicadas encaminhadas por outras unidades? Esses hospitais diferenciados, nomeadamente os universitários, têm um papel que vai além da resposta à sua população directa. Se um hospital tem ensino universitário ou não, o seu nível de diferenciação dentro da resposta da rede hospitalar, se tem urgências mais diferenciadas... Tudo isso soma à capitação que é dada pela estratificação pelo risco. É o modelo de financiamento que se ajusta ao perfil das ULS e não as ULS que devem ficar condicionadas pelo modelo de financiamento. Um intervalo de cinco anos e uma pandemia mostram que a população inscrita no SNS cresceu e que, à excepção do grupo de risco baixo, todos os outros aumentaram, o que indicia uma população um pouco mais doente e mais velha, a precisar de mais cuidados Os utentes de risco alto ou muito alto representaram uma despesa de 3,5 mil milhões de euros, ou seja, 41% do total medido nesta análise À medida que a população ca mais velha, as doenças crónicas também vão sendo cada vez mais Ex-secretário de Estado da Saúde, Ricardo Mestre Ana Maia