No único hospital de dia do país para pessoas com perturbações alimentares, procura-se tratar situações de doença que nem o ambulatório nem o internamento conseguiram reverter. O projeto, das Irmãs Hospitaleiras de Lisboa, esteve suspenso durante cerca de seis meses, mas foi entretanto retomado. No SNS, a espera por consultas e por internamento pode prolongar-se durante vários meses Quando a aconselharam a vir para o hospital de dia, Teresa não gostou da ideia. Não estava certa de querer conviver com pessoas parecidas com ela, com os mesmos pensamentos redondos, obsessivos, sobre a alimentação, a mesma recusa em comer certos alimentos ou em ter mais do que um quarto do prato ocupado com comida. Receava sentir-se ainda pior do que sentia, fosse pela fragilidade que antecipava encontrar, fosse pela facilidade com que daria por si a comparar-se a outras pacientes: estou mais gorda, menos gorda, mais doente ou menos doente? Foi, por isso, adiando a decisão, mas sabendo que teria de fazer alguma coisa, já que as consultas habituais não estavam a ser suficientes para recuperar. "Eu começava a aceitar, aos poucos, a recuperação. Queria melhorar. Já não estava numa fase tão grande de negação e de querer fugir ao problema. Mas ainda havia alguma coisa na minha cabeça que me puxava em sentido contrário", conta a jovem de 22 anos. Entre as opções que tinha, sendo uma delas o internamento, o hospital de dia, ao não estilhaçar por completo as suas rotinas, acabou por lhe parecer a mais adequada. E foi assim que veio. É a pessoas como Teresa que se destina o projeto Ripa (Resposta Integrada para as Perturbações Alimentares), implementado na Clínica Psiquiátrica de São José, das Irmãs Hospitaleiras, em Lisboa. Trata-se de um hospital de dia especializado no tratamento de perturbações alimentares, sobretudo anorexia, que acompanha pessoas entre os 14 e os 60 anos. Muitas chegam depois de vários anos de doença que nem o ambulatório ou o internamento conseguiram reverter. “Normalmente, quem chega aqui já passou por vários tratamentos, com melhoria, recaída, melhoria, recaída, sem conseguir recuperar totalmente”, descreve Dulce Bouça, psiquiatra e coordenadora do projeto, com uma longa experiência no tratamento destes distúrbios. O hospital ocupa um espaço próprio dentro da instituição, separado das restantes instalações. A entrada faz-se por uma porta que dá acesso a um corredor estreito, com salas dos dois lados. Na primeira sala, envidraçada, há uma grande mesa ao centro, usada nas reuniões diárias da equipa, mas também nas atividades de expressão artística em que as pacientes participam várias vezes por semana. São delas, aliás, muitos dos desenhos e pinturas afixados nas paredes, nas janelas, nos vidros. Seguem-se dois gabinetes, um médico e de enfermagem, outro de psicologia, e, mais ao fundo, uma sala ampla, clara, com sofás, puffs, televisão, livros, jogos e secretárias encostadas às janelas. A divisão mais distante da entrada é a cozinha. Explicam-nos que o objetivo sempre foi que parecesse uma cozinha normal, doméstica - uma ambição de familiaridade que, de resto, perpassa todo o hospital de dia -, e realmente parece. Há uma bancada ao longo de uma das paredes, um frigorífico, pequenos eletrodomésticos e uma mesa com cadeiras em volta. Do lanche da manhã sobraram algumas fatias de pão embalado, pequenas embalagens de manteiga, maçãs, frutos secos, chá. A refeição foi partilhada por pacientes e equipa, como acontece todos os dias, em todas as refeições. Também o ato de comer deve parecer normal. Encerramento temporário Entre agosto do ano passado e fevereiro deste ano, o hospital esteve encerrado. A interrupção foi ditada pela falta de utentes. O modelo de financiamento, que combina comparticipação das famílias, no valor de cerca 50 euros por dia, apoio europeu (Portugal Inovação Social) e recursos da instituição, exige um número mínimo de doentes em acompanhamento que nunca foi atingido de forma consistente, uma situação que a equipa admite poder dever-se, em parte, à ainda reduzida divulgação do projeto. “Intervir a sério nestas pessoas implica muitos recursos humanos. Trata-se de um projeto caro. Um ano de funcionamento custa entre 150 e 200 mil euros”, diz Pedro Varandas, diretor clínico das Irmãs Hospitaleiras de Lisboa, que também acompanha a visita. Apesar disso, o projeto foi entretanto reativado. “O tratamento destas perturbações é longo, muitas vezes de anos, e há momentos em que é preciso provocar uma inversão, um clique no percurso da pessoa. Acreditamos que este modelo tem esse potencial: não necessariamente curar, mas alterar o prognóstico e ajudar a seguir um outro caminho", diz o psiquiatra. Um “mal-estar” que vem de dentro O acompanhamento no hospital de dia é feito por uma equipa multidisciplinar, que inclui psiquiatria, psicologia, nutrição, enfermagem, psicomotricidade e terapia ocupacional, e integra grupos terapêuticos e atividades como expressão plástica e dramática, yoga ou tai chi. Ao contrário do internamento hospitalar, “onde as pessoas precisam de manter pouca atividade e mexer-se o mínimo possível para não gastar calorias, aqui há algum exercício físico, não intenso, com o objetivo de ajudar a pessoa a voltar a sentir algum bem-estar com o corpo, a mexer-se, a relaxar, a encontrar nele uma fonte de satisfação”, explica Pedro Varandas. “A anorexia não nasce do que a pessoa vê ao espelho ou do olhar dos outros. É um mal-estar que vem de dentro do corpo, e é isso que tem de mudar.” A duração do tratamento é, em média, de um mês, podendo estender-se até um mês e meio ou dois, consoante a evolução de cada pessoa. O objetivo, sublinha Dulce Bouça, não é “o aumento de peso, mas o início de uma alimentação saudável”, com planos ajustados “para dar energia ao corpo e permitir uma vida normal”. Nos internamentos, acrescenta, “os doentes recuperam peso, e isso é necessário, mas a consciência do corpo continua muito perturbada. A mensagem é engordar, engordar, engordar , mas continuam a não conhecer o seu corpo.” Segundo a psiquiatra, estas são “doenças de desconhecimento do corpo e de mal-estar com a sua consciência do próprio corpo”. Não se trata apenas de peso. “É uma questão de limites, de forma, de como o corpo funciona.” Quando essa relação falha, a alimentação torna-se uma forma de controlo. “As pessoas tentam controlar aquilo que as faz sentir mal. E, nestas doenças, isso passa por não comer, ou por comer e depois eliminar.” Repetidos ao longo do tempo, estes comportamentos acabam quase por se tornar “uma forma de vida”, em que “se vive completamente obcecado com a forma, com a imagem do corpo e com o que os outros pensam sobre o seu corpo.” Corpo sem “unidade” Falar do corpo é, aliás, uma das maiores dificuldades. Ao início, muitas pacientes “não sabem responder” quando lhes é perguntado como o sentem. “Estão fechadas dentro delas próprias”. Quando finalmente o conseguem fazer, descrevem-no de forma “fragmentada” - “a barriga, as pernas, os braços” - como se o corpo não tivesse qualquer “unidade”, revelando-se como “algo indefinido, sem forma própria, sem constância, sempre em mudança, e uma mudança que depende de comer ou não comer.” É nessa reconstrução da relação com o corpo que entra também a psicomotricidade. Diogo Borges, psicomotricista do hospital de dia, explica o seu trabalho assim: “Se a psicologia é uma terapia feita através da fala, nós, na psicomotricidade, trabalhamos através do corpo”, resume. Isso faz-se, por exemplo, com exercícios de expressão corporal, movimento, atividades mais artísticas, mas também de trabalho sobre posturas e sensações físicas. “Todos nós sentimos emoções através do corpo. Quando estamos ansiosos, podemos sentir um nó na garganta ou dores de barriga. Quando estamos felizes, podemos ficar com as bochechas quentes, o que quer que seja”, exemplifica. Muitas pessoas com anorexia, porém, têm “muita dificuldade” não só em identificar emoções, mas também em reconhecer, interpretar ou aceitar os sinais que o corpo lhes dá. Parte do trabalho passa, por isso, por ajudá-las a explorar esses sinais. O psicomotricista acredita que este é um dos aspetos que muitas vezes fica por resolver nos internamentos. "As pessoas aumentam de peso, melhoram um bocadinho a consciência da doença, vão para casa. Mas esta relação com o corpo fica muitas vezes por reconstruir.” E, sem essa mudança, acrescenta, o risco de recaída torna-se maior. “Sentia-me estrangeira no meu próprio corpo” Todas estas descrições soam familiares a Teresa. Quando chegou ao hospital de dia, em fevereiro, cinco semanas antes da nossa conversa, sentia o corpo como algo “estranho”, desligado de si, que não reconhecia nem sentia como seu. “Sentia-me um bocado estrangeira no meu próprio corpo. Era como se estivesse a visitar um país: estou aqui a descobrir, mas há muitas coisas que não conheço e outras que nem sei se quero conhecer, porque posso descobrir coisas que me incomodam.” Mas, com o acompanhamento no hospital, começou a reconhecer melhor o que sente e aprendeu também a desviar-se dos pensamentos constantes sobre comida. “Não vou sair daqui 100% bem com o meu corpo, mas estou mais à vontade com ele.” E essa conciliação, acredita, irá ter efeitos práticos. “Vou tentar estar mais disponível, comer o que houver em casa, ir almoçar fora sem me impedir. E no trabalho também. Antes estava muito presa às refeições e não me focava tanto. Sinto que estou cada vez mais perto de ter uma vida muito mais livre do que antes.” Outra coisa que aprendeu nas últimas semanas foi que “não é preciso chegar a um ponto horrível da doença e do estado de saúde para haver necessidade de tratamento”. “Acho que ainda há muito a ideia de que as pessoas com anorexia são esqueléticas, estamos muito presos a esse estereótipo, o que acaba por impedir as pessoas de querer recuperar, por acharem que não estão doentes o suficiente. Mas há fases intermédias que já são muito graves, mesmo sem chegar a esse ponto.” Quanto à perda de peso rápida e acentuada, que fez disparar luzinhas de alerta entre os mais próximos ao fim de pouco tempo, Teresa ainda não sabe o que a causou. Diz que sempre teve uma relação “normal” com a alimentação, mas, a certa altura, começou a comer menos e o resultado agradou-lhe, não por uma questão estética - “nunca me achei gorda ou magra, não pensava muito nisso” - mas porque sentiu que “finalmente tinha conseguido mudar alguma coisa” na vida, e empenhou-se muito nisso. Em pouco tempo, a desculpa de que "só estava a comer de forma mais saudável", que usava para si e para os outros, deixou de funcionar, e foi obrigada a reconhecer que tinha perdido o controlo. Aí, tentou recuperar o peso, mas percebeu que “mais do que um problema físico, tinha um problema mental” que precisava de ser tratado. Hospital reforça divulgação Para assegurar mais pacientes no hospital e evitar um novo fecho por falta de sustentabilidade, tem sido reforçada a divulgação do projeto junto de hospitais públicos e privados da região de Lisboa, e também junto de escolas, tanto para sinalizar casos como para promover a literacia sobre perturbações alimentares, explica Pedro Varandas. Foram também criadas novas consultas de psiquiatria, que se juntam às de psicologia e nutrição, funcionando como porta de entrada e facilitando o encaminhamento para o hospital de dia. Há também a expectativa de vir a existir alguma forma de contratualização com o SNS, facilitando a referenciação de doentes. “No SNS ainda não existe uma articulação eficaz entre os hospitais que tratam perturbações do comportamento alimentar, capaz de formar uma rede integrada. Hospitais de dia como este podem fazer parte dessa resposta”, defende Pedro Varandas. Também Dulce Bouça aponta a falta de articulação entre respostas, defendendo que este tipo de acompanhamento poderia ajudar a aliviar as listas de espera nos serviços públicos, que podem chegar aos “três meses” para uma primeira consulta e que também existem para internamento. “Os serviços de saúde não estão na melhor fase e há falta de técnicos no SNS para que as coisas funcionem corretamente”, diz. Ao mesmo tempo, assiste-se a um aumento dos casos de perturbações alimentares, tanto na adolescência, onde surgem cada vez mais cedo, “aos 11, 12 anos, e até menos”, como na idade adulta, em pessoas “que vivem há muito tempo em restrição alimentar, bulimia ou em ciclos de jejuns intermitentes seguidos de compulsão alimentar”. Helena Bento Jornalista Helena Bento, Tiago Miranda