[o CASO DA SAÚDE PUBLICA, DAS CCDRS E DAS AUTARQUIAS ] Portugal está a atravessar uma mudança importante na forma como organiza e governa políticas públicas com forte impacto na vida das pessoas, por via da saúde, da educação e da área social. Em particular no planeamento em saúde pública, essa mudança é especialmente sensível porque cruza três processos potencialmente conflituantes: a descentralização de competências para os municípios, o reforço de estruturas regionais como as Comissões de Coordenação e Desenvolvimento Regional (CCDR) e a manutenção de uma rede própria de serviços de saúde pública, tanto a partir da Direção-Geral da Saúde como dentro do Serviço Nacional de Saúde, por intermédio das Unidades Locais de Saúde. Estamos assim perante um trilema, com três diferentes modelos organizativos que tentam conciliar a proximidade e legitimidade democrática, através do papel dos municípios; a coordenação territorial e coerência multinível, através da escala regional e supramunicipal; e a capacidade técnico-científica e operacional, através dos serviços de saúde pública. E o trilema pode ser evidenciado pela possível coexistência de vários níveis e produtos de planeamento, em particular, a estratégia municipal de saúde, o plano local de saúde, o plano regional de saúde e o plano nacional de saúde (ao qual todos os outros deverão estar alinhados). Cada um responde a uma lógica diferente, com vantagens individuais, mas nenhum resolve, por si só, o problema central, isto é, quem decide prioridades em saúde pública, em que escala, com que legitimidade, e com base em que evidência? A pergunta não é meramente conceptual, porque tem consequências práticas. Se os municípios recebem competências, mas sem recursos suficientes, sem instrumentos de coordenação e sem massa crítica técnica, a descentralização arrisca tornar-se sobretudo formal e, no limite, desigual. Se as CCDR ganham protagonismo regional, mas sem legitimidade democrática própria e sem uma integração clara com a cadeia técnica da saúde pública, a coordenação regional pode tornar-se difusa. Se os serviços de saúde pública mantêm responsabilidade técnica sobre o diagnóstico e o planeamento, mas sem capacidade para orientar de forma vin-culativa decisões políticas, então a evidência pode ser produzida sem chegar a influenciar a ação. O verdadeiro desafio não é escolher entre escalas de governação, mas articulá-las de forma que cada uma contribua com o seu melhor, sem fragmentação nem perda de responsabilidade, pois só assim a descentralização se tornará numa oportunidade real para um planeamento em saúde pública mais legítimo, equitativo e efetivo.// João Paulo Magalhães, vice-Presidente da AssociaçãoNacional dos Médicos de Saúde Pública Daniel Resendes, vogal da Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública