Especialista O Sistema de Saúde em Portugal está muito assente na sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, uma das grandes conquistas e das maiores “joias” da nossa democracia. Estará o SNS a ser bem cuidado? Sobreviverá aos próximos 10 ou 20 anos? Pedro Lopes Ferreira, professor catedrático jubilado da UC e diretor do CEISUC faz uma análise crítica e não deixa uma mensagem otimista O Serviço Nacional de Saúde (SNS) continua a ser uma das maiores conquistas da democracia portuguesa. Universal, geral e tendencialmente gratuito, foi concebido para garantir acesso equitativo à saúde a todos os cidadãos. Décadas após a sua criação, manter-se-á totalmente este espírito? De que modo poderá estar comprometida a sustentabilidade de uma das maiores “joias” da democracia portuguesa? Foi o que fomos tentar perceber com Pedro Lopes Ferreira, professor catedrático jubilado da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra (FEUC) e atual diretor do Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC). Há uma ideia que atravessa toda a análise feita por este especialista em Economia e Saúde: a de que o sistema está longe de cumprir plenamente a sua mis-são e a de que o problema do Serviço Nacional de Saúde não está no modelo, está na forma como é gerido. Aliás, convidado a um olhar sobre o atual estado do SNS, não começa pelas urgências cheias, nem pelas listas de espera, mas sim por algo que é menos visível mas, na sua perspetiva, «mais estrutural: a falta de planeamento, de transparência, de responsabilização e de vontade política». Pedro Lopes Ferreira fala numa falta de coincidência entre aquele que é o discurso político e a prática. «Tem havido uma dissonância muito grande nos últimos anos entre o que é o discurso e o que são as decisões», diz, acrescentando: «não assistimos a nenhum responsável de Governo ou Ministério da Saúde a não dizer omelhor doSNS quefoi “amelhor conquista depois do 25 de Abril, da democracia”, tudo frases bonitas, que ficam bem, mas que não têm representação prática nas decisões do dia a dia». No dia a dia, lamenta Pedro Lopes Ferreira, «o SNS não está a responder àquilo que devia responder», não tendo dúvidas de que os problemas estruturais que têm vindo a afetar o serviço público de saúde em Portugal, estão a colocar em risco a confiança que os cidadãos deveriam depositar nele, numa «estratégia» que serve, não tem dúvidas, para “plantar” a «ideia de que as vítimas da degradação do SNS são as responsáveis por acabar com ele». Não é solução anular o SNS ou criar condições para que se apague “naturalmente” Para o professor catedrático jubilado, que é também responsável pelo Grupo de Investigação “Saúde, Gestão e Eco-nomia” do Centro de Inovação em Biomedicina e Biotecnologia (CiBB) da Universidade de Coimbra, muita da desconfiança que se tem sentido em relação ao SNS tem a ver com o facto de as reformas não serem publicamente discutidas, avaliadas e ajustadas ao longo do tempo, persistindo as «mudanças avulsas» e a falta de «prestação de contas», o que «fragiliza o sistema e alimenta a tal falta de confiança», contribuindo, ainda que de forma não assumida, para que o SNS se vá anulando. E, para o responsável pelo CEISUC, «anular o SNS ou criar condições para que ele se apague “naturalmente”» não é a solução para aquele que é o pilar fundamental de um Sistema de Saúde em Portugal que inclui ainda o setor social e o setor privado , ambos a ganhar dimensão e terreno -, e que é responsável, não só por «suportar a maior fatia da prestação dos cuidados», mas também do emprego, na área da saúde. «O SNS, e esquecemo-nos muitas vezes disso, de acordo com dados recentes, tem cerca de 150 mil trabalhadores. É um setor como não há outro no país. Não há nenhuma empresa que tenha 150 mil trabalhadores. A acrescentar que, ao contrário de uma empresa, tem uma porta aberta, é acessível a qualquer pessoa e tem uma diversidade muito grande de prestação de cuidados», sublinha, falando numa estrutura que gere profissionais de 12 carreiras diferentes, «com critérios e hierarquias diferentes», entre os quais 22 mil médicos especialistas e 53 mil enfermeiros. «É uma estrutura extremamente complexa», confirma, deixando bem claro, no entanto, que é dever dos cidadãos questionarem e estarem informados sobre a sua gestão. «O SNS é para a população toda, é para todos nós», diz, confirmando que é preciso olhar para a sua sustentabilidade em termos económicos, através da redução de desperdícios e melhoria da eficácia, mantendo a qualidade e o acesso aos cuidados, mas também para o seu impacto social. E, é aqui que Pedro Lopes Ferreira considera que o SNS «não está a responder, de maneira nenhuma, àquilo para o qual foi criado». «É preciso transformar o SNS de modo a que responda», diz, sob pena de «abrir cada vez mais portas e espaço à atividade privada, com ou sem fins lucrativos. O que é perfeitamente legítimo». Prevenção e promoção da saúde vs Cuidados Primários: uma base esquecida Para o professor catedrático jubilado, grande parte dos problemas do SNS poderiam ser mitigados com um reforço efetivo nos cuidados de saúde primários. «Havia que investir muito, e não está a ser feito, nos cuidados primários», afirma, lamentando que questões fundamentais como prevenção, literacia em saúde e acompanhamento de proximidade, continuem a ser subvalorizados, apesar de serem fundamentais para reduzir a pressão sobre os hospitais e sobre as urgências. O facto de se sentir uma deficiente integração entre a saúde e a área social também agrava este cenário, com Pedro Lopes Ferreira a lamentar o facto de, neste momento, ao contrário do que acontecia quando o SNS nasceu, Saúde e Solidariedade Social pertencerem a ministérios diferentes, com consequências nas políticas e na sua aplicabilidade. Isto com um impacto muito particular nos doentes crónicos, nos dependentes e cuidados continuados, incluindo os cuidadores informais. A isto junta-se o que o especialista chama uma relação «não muito bem explorada com as autarquias», nomeadamente no que diz respeito à saúde mental, saúde oral e saúde comunitária. «Os cuidados de proximidade são fundamentais, mas isto não é a despachar, não é dar competência às autarquias para não ter que resolver os problemas. As autarquias estão, muitas delas, genuinamente interessadas nas populações e aderem a projetos», considera o diretor do CEISUC, esclarecendo que até há «bons exemplos de proximidade, mas são sempre exemplos que são consequência, nada estruturado», algo revelador de um problema generalizado do SNS: «a falta de planeamento». A consequência da falta de planeamento no SNS é visível, em particular na maior pressão sobre os serviços de urgência, onde muitos utentes recorrem não por abuso, mas por falta de alternativas, diz, considerando, aliás, frequentemente mal interpretada a ideia de «idas indevidas» às urgências. «As pessoas vão porque acham que precisam. E, muitas vezes, não têm informação suficiente para decidir de outra forma», afirma, aproveitando para falar na falta de aposta em literacia em saúde no nosso país. «Continua a ser uma lacuna estrutural», constata, considerando que, sem investimento sério nesta área, qualquer tentativa de racionalizar o uso do sistema tende a falhar. «Falta aposta na literacia, na promoção da saúde e na prevenção da doença», diz. Digitalização: oportunidade e risco A digitalização é outra das áreas onde Pedro Lopes Ferreira considera que é preciso investir no SNS. Para o especialista, a digitalização surge como uma oportunidade evidente, mas a sua implementação levanta dúvidas. «É um aspeto interessante, desde que se tenha o cuidado de não desumanizar os cuidados», sublinha, temendo o risco de poder contribuir para afastar o cidadãos do contacto direto com o seu médico de família, fragilizando os cuidados primários. O professor catedrático jubilado fala (e teme) da perda de proximidade, frisando que o modelo ideal tem de continuar a passar pela relação continuada entre o cidadão e o seu médico de família, baseada na confiança e na corresponsabilização. Neste aspeto, destaca a importância do «plano individual de cuidados», uma espécie de «contrato» estabelecido entre o doente e o médico de família, em que o médico define um tratamento/acompanhamento e o doente «presta contas do que fez e do que está em falta». «É isto que ultrapassa, de certa maneira, a iliteracia em saúde e obriga à prevenção porque o doente também tem de cumprir a sua parte do contrato», diz. É por isso que o diretor do CEISUC é crítico em relação aos «circuitos mais impessoais», como a Linha Saúde24 que só serve para afastar os doentes do seu médico mas, mais do que isso, é uma forma de não investir no SNS. Além disso, «ninguém conhece os algoritmos da linha, nem sequer são validados por profissionais, pelas ordens profissionais. E deviam», afirma. A digitalização trouxe, reconhece, avanços importantes, sobretudo na área da monitorização remota dos doentes, na telemedicina, no entanto, alerta, «não pode substituir a relação humana». Outra das questões abordadas é a de digitalização de processos. E, nesta matéria, Pedro Lopes Ferreira diz que a fragmentação dos sistemas continua a ser um obstáculo. É certo que, segundo a lei, os dados clínicos são, em teoria, propriedade do utente, na prática não acompanham o doente entre diferentes níveis de cuidados e entre o setor público e privado. O especialista espera, aliás, que seja transposta para Portugal uma iniciativa europeia - «ainda um pouco atrasada»- de criação de uma base de dados europeia, que funcionará com a autorização do doente para aceder ao seu processo, em qualquer parte da Europa. Público e privado: complementaridade ou concorrência E, já agora, e falando em relação entre setor público e privado em saúde, o economista recorda que a lei prevê uma relação de complementaridade entre o Serviço Nacional de Saúde e os setores privado e social. Contudo, na prática essa fronteira tem-se esbatido. Pedro Lopes Ferreira fala numa «relação ambígua», com um financiamento público a entidades privadas, sem que haja exigência proporcional de resultados, continuidade dos cuidados ou transparência o que, na sua perspetiva, levanta questões sobre o equilíbrio do sistema. Considerando «legítimo o recurso a privados para reduzir listas de espera ou suprir falhas», o responsável lamenta que «o Estado pague por serviços prestados dos privados e não exija nada em troca. Muitas vezes, não exige sequer continuidade dos cuidados mínima. Foi operado, tem alta. Então e a consulta passado um mês? Passado dois meses? “Isso já não é connosco, já é com o SNS», diz, não compreendendo por que razão é que a transparência aplicada ao público não acontece com os privados. E explica. «No SNS há um portal da transparência. Eu sei que se precisar de ir a uma urgência quanto tempo vou ter de esperar, por complexidade. Porque é que não tenho essa informação com os privados?», questiona, sublinhando que «não tendo essa informação, é muito fácil criar uma ideia de que eles funcionam bem, muito melhor do que o público, e a desconfiança com o serviço público também se desenha aqui». «É perfeitamente expectável que no privado haja listas de espera», continua. O especialista também não con-corda com o «financiamento público de estruturas privadas». «Não faz sentido usar dinheiro público para criar unidades privadas», não tendo dúvidas de que esta dinâmica contribui para fragilizar o SNS e reforçar a perceção de que o setor privado é fundamental para a solução, quando a lei fala claramente em «complementaridade». Recursos humanos sob pressão «Sem profissionais suficientes e bem distribuídos não há sustentabilidade no SNS. Nem em nenhuma organização», garante Pedro Lopes Ferreira, recordando que estamos a falar de 150 mil funcionários, num sistema onde, no entanto, há falta de recursos humanos, condições de trabalho exigentes e problemas nos modelos de gestão. Consciente de que não são bem remunerados no setor público, o que o torna menos atrativo e faz ser muito mais intenso o aliciamento por parte dos privados, o professor catedrático jubilado é particularmente crítico em relação à possibilidade de acumulação entre o setor público e privado. «Custa-me a acreditar como é que há um Conselho de Administração que au-toriza um cirurgião de um hospital público, por exemplo, a reduzir o seu horário de trabalho em 20%», diz, considerando particularmente preocupantes as percentagens divulgadas no ano passado de que 52,6% dos médicos do SNS e 24,3% dos enfermeiros do SNS acumulam funções com o setor privado. «Se a pessoa é um cirurgião, que é importante para a produção, para combater a vasta lista de espera, como nos damos ao luxo de reduzir?», questiona, garantindo que «uma entidade privada nunca faria isso», ainda para mais quando se fala «em pessoas com poder de decisão, de pessoal, de equipamento...». «Devia haver a liberdade para sair, mas não para acumular desta maneira», resume, não tendo dúvidas de que «esta é mais uma “boa” forma de manter os níveis de produtividade baixos». Não ajuda, na sua perspetiva, a manutenção de modelos baseados em tarefeiros e em horas extraordinárias. Por outro lado, critica a ausência de incentivos claros baseados no desempenho, ensaiados nos cuidados primários, em algumas Unidades de Saúde Familiar, mas que depressa foi colocada de parte, na sua perspetiva, «por resistência e falta de coragem política». «Eu acho que o desempenho é importante. É importante que o profissional receba o seu salário, como funcionário público, e uma fatia se cumprir com aquilo que se compromete a fazer, em termos de consultas, de intervenções, visitas domiciliárias, programas na comunidade...», exemplifica. Vantagens são várias, a começar pela «transparência», melhoria dos cuidados prestados ao doente, motivação para ficar no SNS e menos permeabilidade aos aliciamentos do setor privado. Apesar disso, «foi inicialmente aplicado nos cuidados primários, mas foi sendo abastardado e nos hospitais nunca aconteceu a 100%, apenas nos Centros de Responsabilidade Integrada». Financiamento e visão estratégica Nesta matéria, Pedro Lopes Ferreira mostra-se ainda favorável às auditorias internas (e também externas) como forma de garantia da sustentabilidade do SNS e aumento da eficiência, defendendo que se deve «passar aos profissionais e às organizações a responsabilidade pela melhoria», defendendo, para isso, «um financiamento diferenciado» de unidade para unidade, de acordo com os objetivos traçados em cada contrato, que devem ser monitorizados e escrutinados e, no final, devem ser «prestadas contas» do que foi, ou não feito, e porquê. Para o especialista, o modelo de financiamento anual limita por completo a capacidade de planeamento das instituições, nomeadamente investimentos estruturais, como a aquisição de equipamentos ou reorganização de serviços. Defende, por isso, um «financiamento estável e plurianual». «Não faz sentido que o orçamento de um hospital, de uma AceS ou de uma ULS ou até de um ministério comece a 1 de janeiro e termine a 31 de dezembro. Há investimentos a fazer a decisões a tomar», afirma, deixando claro que não se trata apenas de um «subfinanciamento, o que só por si já é grave, mas a forma de financiar». «Compromete os cuidados, porque não há espaço de manobra, não se pode decidir», garante, não tendo dúvidas de que o modo de financiamento «tem uma influência muito grande na própria gestão e nos cuidados que são prestados». «É muito difícil para um Conselho de Administração planear, porque não tem mecanismos e falta-lhe apoio financeiro», diz, adiantando que «sem a estabilidade necessária, a gestão torna-se reativa e condicionada, comprometendo a eficiência e a qualidade dos cuidados prestados». Politização da saúde A politização da gestão do Serviço Nacional de Saúde também merece fortes críticas de Pedro Ferreira Lopes. Nomea-ções para cargos de direção, substituições frequentes e ausência de explicações públicas contribuem, na sua perspetiva, para fragilizar o sistema. Um cenário que vem já de há muitos governos atrás e que, na sua opinião, tem minado o SNS. Defende, por isso, uma despartidarização da gestão do Serviço Nacional de Saúde, o que não significa ausência de orientação política, mas sim autonomia técnica e responsabilização clara. A tal prestação de contas que tanto defende. «Os cidadãos têm direito de saber porque é que são tomadas determinadas decisões», atira. Nesta perspetiva, mostra-se particularmente crítico em relação ao papel do diretor executivo do SNS. «O objetivo para o qual foi criada esta figura foi, precisamente, para despartidarizar a prestação dos cuidados, que nada tem a ver com partidos», recorda. É certo que «tem de haver uma política geral, que as pessoas têm de seguir uma política, faz parte do processo, mas não a decisão concreta», diz, defendendo que esta figura, agora criada, deve ser «um gestor máximo que deve gerir de uma forma independente do partido político e prestar contas». «E independente não quer dizer que seja contra, quer dizer que deve tomar decisões independentes, não dependentes de interesses», reforça, concordando que, «tendo de responder ao ministro», o diretor executivo «deve responder pela gestão e pelos resultados dessa gestão do SNS, com competências para nomear pessoas, fundir, criar ULS ou não criar ULS», sem ser, de todo, «um empregado do ministro», concordando que estamos perante um cargo com grande complexidade. «O trabalho da direção executiva é muito difícil à partida. Tem médicos de um hospital que se recusam a ir trabalhar noutro hospital, tem listas de espera brutais, tem muito para trabalhar e para tentar gerir», avança, lamentando que lhe seja «mais fácil ser empregado do ministro». Futuro? É preciso “arrepiar caminho” Pedro Lopes Ferreira está tudo menos otimista em relação ao futuro do Serviço Nacional de Saúde. «Estou muito preocupado, sinceramente, principalmente porque acho que o ambiente de desconfiança que se está a criar na cabeça das pessoas, dos cidadãos, apesar do discurso de aposta no SNS, vai levar, no futuro, a que sejam eles próprios a aplaudir a diminuição da importância do SNS», afirma o especialista, temendo uma descredibilização progressiva. «As pessoas podem acabar por aceitar a sua diminuição», alerta, quando convidado a pensar como estará o SNS dentro de 10 a 20 anos, não tendo dúvidas de que, para que continue a cumprir a sua função e a cumprir-se a lei, «é preciso arrepiar caminho», sob pena de virmos a viver no futuro um cenário muito idêntico ao vivido nos Estados Unidos, em que a saúde está dependente de seguros e de quem tem dinheiro. Recordando uma cena de filme em que «um doente se insurgiu com um médico por lhe ter salvo a vida, porque se tivesse morrido a família poderia ter recebido o seguro de saúde e a filha tinha continuado os estudos na universidade», o professor catedrático jubilado diz que «corremos esse risco». «O cenário mais negro é o cenário que temos neste filme, que é o sistema americano, onde quem tem dinheiro tem saúde e quem não tem dinheiro, não tem. Isto é real e é isto que nós não queremos. Eu não quero que isto aconteça no meu país», adverte, mostrando-se, apesar de toda a apreensão, de alguma forma otimista com o facto de sermos um país europeu. «Sinceramente, é bom. Há princípios e valores que continuam a existir. Igualdade, fraternidade são fundamentais e ainda temos esses princípios», diz, voltando a insistir na necessidade de inverter o rumo, o que só acontecerá se houver «vontade política, transparência e um compromisso efetivo com a sustentabilidade do SNS». Pedro Lopes Ferreira recorda que o Serviço Nacional de Saúde funciona como «um pré-pago» com os nossos impostos e o que está a acontecer é «como se cada um de nós comprasse uma senha para comer uma refeição completa numa cantina e, quando lá chegasse, não havia sopa e sobremesa, só se pagasse mais». Isto prova que o objetivo final é que todas as pessoas tenham acesso, e que o »problema não está no modelo, mas na sua materialização, na gestão». «No fundo, a expectativa de todos nós é simples... que funcione», remata. Pedro Lopes Ferreira é professor catedrático jubilado e diretor do Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra Pedro Lopes Ferreira diz que a relação entre o público e o privado é “ambígua” e que deve ser clarifci ada Custa-me a acreditar como é que um Conselho de Administração autoriza um cirurgião de um hospital público a reduzir o horário em 20% As pessoas vão [à Urgência] porque precisam. E, muitas vezes, não têm informação sufciente para decidir de outra forma